컨텐츠 내용
- 지원신청
- 심리상담 지원
심리상담 지원 신청
| 기본 정보 | 기관 정보 | 기관코드, 지역(시도/시군구), 기관명, 기관연락처 |
|---|---|---|
| 종사자 정보 | 성명, 직위, 연락처, 근무경력 |
1. 사업 신청사유
사업 신청사유 및 심리적인 변화에 대해서 기록해주세요.
| 외상경험에 따라 심리적 어려움 현황 |
- 이용자 사망·사고 목격 등 외상 경험 내용 및 외상경험 후 심리적 어려움 기록(일상생활의 어려움 혹은 업무에 끼친 영향 등) |
|---|---|
| 심리상담치료 후 심리적인 변화 |
- 심리상담 치료 후 심리적 변화(일상생활 혹은 업무에 끼친 영향, 도움되었던 부분 등) 기입 |
외상경험 후 심리상담 치료에 대한 질문입니다. 해당 내용에 체크해주세요.
| 문항 | 전혀 그렇지 않다 |
그렇지 않다 |
보통 이다 |
그렇다 | 매우 그렇다 |
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|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 사업에 대한 정보 및 안내를 충분히 제공 받았습니까? | |||||
| 2 | 심리상담 기관의 치료내용에 대해 만족하십니까? | |||||
| 3 | 심리상담 치료 기간이 충분하였습니까? | |||||
| 4 | 심리상담 치료를 통해 ‘외상 후 스트레스’ 및 우울감 저하에 도움이 되었습니까? | |||||
| 5 | 심리상담 치료를 통해 업무수행에 도움이 되었습니까? | |||||
| 6 | 심리상담 치료로 인해 좋지 않은 기분이나 생각을 떨치는 데 도움이 되었습니까? | |||||
| 7 | 이용자 사망·사고 경험 등으로 업무수행에 어려움을 겪고 있는 동료에게 심리상담 치료를 추천할 의사가 있습니까? |
기타 의견이 있으시다면 기록해주세요.
| 기타 의견 |
- 심리상담 치료 중 어려웠던 점 및 본 사업 개선 점 등 |
|---|
2. 수행기관 상해보험 지원현황
| 수행기관 상해보험 가입처 |
|
|---|---|
| (보험있는경우만 응답) 상해보험 보상여부 |
3. 심리상담 치료비 신청액
※ 해당 내역 순서와 동일하게 영수증 파일 정리하여 제출 업로드 요망
| 치료기간 (진료기록 기준으로 입력) |
최초 진료일 : | 병의원명 | |
|---|---|---|---|
| 마지막 진료일 : |
| 연번 | 일자 | 내용(유형별 선택형) |
이용기관명 | 금액(원) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| 3 | ||||
| 심리상담 치료비 총액 | 자동계산 | |||
| 심리상담 치료비 총액 |
자동계산 | 수행기관 손해보험 보상액 |
수행기관 손해보험 보상액 |
자동계산 * 계산식 : 80만원 - (B)보상액 * 자동계산액은 80만원을 초과할수 없음 |
|---|
※ 심리상담 치료비 지원액은 수행기관의 상해보험 보상액을 포함하여 최대 80만원까지 지원가능하며, 중앙 서류심사에 따라 상이할 수 있음
| 사업비 지원시 지급계좌 (종사자 개인계좌) |
은행명 : |
|---|---|
| 계좌번호 : |
4. 서류제출
필수 제출서류
- 진단서(혹은 초기검사 전문의 소견서)
- 최종 전문의 소견서
- 영수증
- 진료비 세부내역서
- 통장사본(종사자 개인계좌)
기타 제출서류(필수 제출서류 아님)
- 특이사항보고, 기관내부 행정서류 등
| 첨부파일 |
|
|---|
5. 개인정보 수집·이용·제공 동의
아래의 항목을 읽고 개인정보 수집·이용·제공 동의여부에 체크해주세요.
개인정보를 수집․이용하는 자 : 독거노인종합지원센터
1. 수집․이용 목적
- 종사자 심리·상담치료비 지원사업 대상자 선정·관리 및 치료비 지급
- 종사자 심리·상담치료비 지원사업 수행 및 관련 정책연구 및 개발
2. 수집 항목
- 개인정보 : 성명, 직위, 근무경력, 소속기관명, 생년월일, 연락처
- 고유식별정보 : 지급계좌
- 민감정보 : 건강에 관한 정보, 소견서 등 진료기록
3. 보유․이용기간 : 5년
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 종사자 심리·상담치료비 지원사업 지원대상자 선정·치료비 지급 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.
○ 본인은 종사자 심리상담치료비 지원사업을 신청한 자로, 개인정보보호법 제15조의 1, 제23조의 1에 의거하여 본인의 개인정보(고유식별정보 및 민감정보) 수집·이용하는 것에 대하여 동의합니다.
- 종사자 심리·상담치료비 지원사업 대상자 선정·관리 및 치료비 지급
- 종사자 심리·상담치료비 지원사업 수행 및 관련 정책연구 및 개발
2. 수집 항목
- 개인정보 : 성명, 직위, 근무경력, 소속기관명, 생년월일, 연락처
- 고유식별정보 : 지급계좌
- 민감정보 : 건강에 관한 정보, 소견서 등 진료기록
3. 보유․이용기간 : 5년
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 종사자 심리·상담치료비 지원사업 지원대상자 선정·치료비 지급 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.
○ 본인은 종사자 심리상담치료비 지원사업을 신청한 자로, 개인정보보호법 제15조의 1, 제23조의 1에 의거하여 본인의 개인정보(고유식별정보 및 민감정보) 수집·이용하는 것에 대하여 동의합니다.
개인정보를 제공받는 자 : 노인맞춤돌봄서비스 소속 수행기관, 엔컴
1. 이용 목적 : 종사자 심리·상담치료비 지원사업 대상자 관리
2. 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 직위, 근무경력, 소속기관명 및 상담내용 등의 민감 정보
3. 보유․이용기간 : 5년
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 종사자 심리·상담치료비 지원사업 지원대상자 선정·치료비 지급 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.
○ 본인은 종사자 심리상담치료비 지원사업을 신청한 자로, 개인정보보호법 제17조의 1에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여 동의합니다.
2. 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 직위, 근무경력, 소속기관명 및 상담내용 등의 민감 정보
3. 보유․이용기간 : 5년
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 종사자 심리·상담치료비 지원사업 지원대상자 선정·치료비 지급 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.
○ 본인은 종사자 심리상담치료비 지원사업을 신청한 자로, 개인정보보호법 제17조의 1에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여 동의합니다.
● 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용·제공 여부에 대하여 최종 확인하였습니다.